תיקון 29 לחוק השיקום, שנכנס לתוקף בשנת 2017 בעקבות ועדת גורן, הביא להפרדה ברורה בין משרתי הקבע בצה”ל למקביליהם בכוחות הביטחון לעומת חיילים בשירות חובה ומילואים. כתוצאה מכך, האחריות על הכרה בזכויות הנפגעים בשירות קבע ובכוחות הביטחון הועברה ממשרד הביטחון לידי המוסד לביטוח לאומי.

מי זכאי לתבוע נכות מביטוח לאומי?

משרתי קבע בצה”ל, משטרת ישראל, שירות בתי הסוהר, המוסד, השב”כ, משרד ראש הממשלה, משמר הכנסת וגורמי ביטחון נוספים זכאים לתבוע נכות מהמוסד לביטוח לאומי במקרה של פציעה או מחלה במהלך שירותם. יש לציין כי האחריות על הכרה בזכויות של חייל שעובר מיד בתום שירות החובה שלו בצה”ל לשירות, ונפגע במהלך חצי השנה הראשונה מהמעבר, מוטלת עדיין על משרד הביטחון.

מתי אפשר לתבוע את ביטוח לאומי?

הנסיבות בהן ניתן לתבוע נכות מהמוסד לביטוח לאומי מפורטות בתיקון חוק השיקום ומכסות פציעות שאינן מבצעיות במהות, לדוגמה:

חבלה ופציעה שלא בזמן אימון או פעילות מבצעית. למשל: פגיעת גב עקב סחיבת משא כבד במסגרת השירות הצבאי, או פציעה במשחק כדורגל עם חיילים אחרים בשטח הבסיס.

תאונות דרכים בדרך אל השירות הצבאי או בחזרה ממנו.

פגיעה מצטברת שלא ניתן לייחס אותה אך ורק לשירות הצבאי, למשל: בעיות גב, בקע מפשעתי, מחלות כרוניות, מחלות ממאירות וכדומה.

מתי כן אפשר לתבוע את משרד הביטחון?

קיימים שני סוגי פגיעות בשירות הצבאי, שבהן הכתובת להכרה בנכות הייתה ונשארה אגף השיקום במשרד הביטחון.

חבלת שירות: חבלה, פגיעה פיזית או פגיעה פוסט טראומטית בעת פעילות מבצעית, באימון לקראת פעילות מבצעית או באירוע אופייני לשירות הצבאי/ביטחוני מבחינת האופי, המהות והנסיבות שלו.

מחלת שירות: התפרצות מחלה בזמן שירות הקבע, בעקבות אירוע או תנאי השירות, שהמהות, האופי והנסיבות שלהם ייחודיים לשירות הצבאי/ביטחוני, כגון: חשיפה לקרינה, חשיפה לחומרים מסוכנים, וכדומה.

מה ההבדל, בעצם?

יש הבדלים משמעותיים בין הזכויות של נכי צה”ל שקיבלו הכרה ממשרד הביטחון לבין זכויות נכים המוכרים בביטוח לאומי.

נכי צה”ל נהנים מזכויות רבות והטבות מפליגות וכן ממעטפת מחבקת שכוללת אפשרויות שיקום, טיפולים ותגמולים שמעניק משרד הביטחון. מצד שני, במקרים מסוימים, דווקא התגמולים הכספיים מביטוח לאומי גבוהים יותר מאשר תגמולי משרד הביטחון – וזאת בשל השוני באופן חישוב הפיצויים.

בכל מקרה, אופי הפגיעה או המחלה בשירות הקבע הם שקובעים את מסלול ההכרה בנכות – ולכן ברוב המקרים אין אפשרות בחירה לגבי “המסלול המועדף”.

איך מקבלים הכרה מביטוח לאומי?

תהליך תביעת הנכות מביטוח לאומי עבור משרתי קבע וכוחות הביטחון דומה לתהליך הגשת תביעה בגין תאונת עבודה מחלת עבודה במסלול האזרחי. יש לצרף תיעוד רפואי מקיף של הפגיעה או המחלה ולעמוד בפני ועדה רפואית שתקבע האם להעניק הכרה ואת גובה הנכות.

תאונת עבודה אחת – שני פיצויים!

פיצוי כפול לאיש קבע שנפגע בתאונת עבודה בעת השירות הצבאי ושבר את עצם ידו השמאלית. פנינו בשמו להכרה בזכויותיו בביטוח הלאומי – אפשרות שקיימת בפני משרתי קבע, ובמקביל ייצגנו את הנפגע מול חברת איילון שביטחה אותו במסגרת פוליסת תאונות אישיות למשרתי קבע.

הלחץ הצליח והלקוח שלנו נהנה מפיצוי כפול על תאונה אחת: מענק כספי מביטוח לאומי בסך 35,630 ש”ח בגין נכויות זמניות ונכות בסך 10% לצמיתות, ועוד 21,991 ש”ח מחברת הביטוח איילון.

בסך הכל 57,621 ש”ח בגלל… שבר ביד!

נפגעתם בשירות הצבאי? צרו קשר לקבלת ייעוץ מקצועי ובדיקת זכאותכם לפיצויים.

כיום ניתן לקבל כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי ומחברות ביטוח פרטיות – אבל הליך מימוש הזכויות הכספיות איננו פשוט כלל, וכרוך לעיתים בהליכים בירוקרטיים ומשפטיים מורכבים וממושכים.

המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל אזרחי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה.

נפגעי תאונות עבודה או עובדים שנפגעו בשל העיסוק המקצועי זכאים לכיסוי ע”י מחלקת תאונות עבודה בביטוח לאומי. עובדים שנפגעו בתאונת דרכים או בתאונה שהתרחשה בבית וכתוצאה ממנה אינם מסוגלים לעבוד מקבלים את הכיסוי במחלקת נפגעי תאונות. אנשים שנפגעו בתאונה או כתוצאה ממחלה ויכולת ההשתכרות שלהם נפגעה, יהיו זכאים לקבל קצבה במחלקת נכות כללית. הזכאות לקבלת הפיצוי בכל אחת מהמחלקות היא בהתאם לתנאים שנקבעו בחוק.

בקביעת דרגת אי הכושר להשתכר מתחשב המוסד לביטוח לאומי במידה שבה ליקויו של המבוטח משפיע על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו – בצורה מלאה או חלקית, ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני או מצב בריאותו).

על פי הגדרות המוסד לביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו מאבד המבוטח את היכולת לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו יכול לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק הקרוב לתחום בו עסק טרם קרות התאונה.

התשלומים המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי במקרים של אובדן כושר עבודה אינם מגיעים לגובה שכרו של העובד, ואפילו לא בקירוב לכך, דבר שעלול להביא להרעה משמעותית בתנאי החיים. מסיבה זו קיימות חברות ביטוח פרטיות המציעות פרמיות מסוגים שונים. הביטוח נעשה באופן פרטי או ע”י המעסיק.

בנושא הביטוחים הפרטיים יש פוליסות שונות שמציעות תנאים שונים וסוגי כיסוי שונים לאובדן כושר עבודה. אפילו הגדרת המונח “אובדן כושר עבודה” יכולה להיות שונה בין פוליסה לפוליסה. רובם כוללים תקופת המתנה של 3 חודשים לפני הזכאות לקבל גמלה. ברוב הביטוחים קיים סעיף הנקרא “פרנציזה” בו מתחייבת חברת הביטוח לשלם גם עבור אותם 3 חודשים ראשונים במידה ומדובר על אובדן כושר עבודה לטווח ארוך.

בעוד שביטוח לאומי מתייחס לאובדן כושר עבודה כפגיעה בכושר העבודה לכל סוג של עבודה, פוליסות הביטוח הפרטיות מכסות בדרך כלל רק אובדן יכולת לעסוק במקצוע המתאים לרקע התעסוקתי והשכלתו של הנפגע.

ברוב פוליסות הביטוח קיים סעיף לפיו המבוטח יוכל לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה לה הוא זכאי מהמוסד לביטוח לאומי.

סכום הביטוח המשולם במסגרת הפוליסה הוא ברב המקרים בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה, וזאת בניגוד לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי שנמוכה יותר. באופן כזה יכול הנפגע לשמור על רמת חיים הקרובה לרמת החיים שלפני הפגיעה.

מימוש הזכויות הכספיות מהמוסד לביטוח לאומי ומחברת הביטוח הינם הליכים לא פשוטים ומצריכים ידע ונסיון משפטי בתחום זה. יש מצבים שבהם גם קרוביו של הנפגע מגיעות זכויות שונות מהמוסד לביטוח לאומי.

הכותבים: עו”ד רונן לפיד ועו”ד אפרים בנדר