אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד חלקית או באופן מלא, זמנית או באופן קבוע את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב מחלה או תאונה. מצב של אובדן כושר עבודה מתרחש במרבית המקרים באופן בלתי צפוי כך שלנפגע אין יכולת להיערך מראש למצב החדש. מדובר על מצב שמהווה איום קיומי על הנפגע, במיוחד אם יש לו משפחה, ועוד יותר מכך כאשר מדובר במפרנס העיקרי בבית.
כיום ניתן לקבל כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי ומחברות ביטוח פרטיות – אבל הליך מימוש הזכויות הכספיות איננו פשוט כלל, וכרוך לעיתים בהליכים בירוקרטיים ומשפטיים מורכבים וממושכים.
המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל אזרחי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה.
נפגעי תאונות עבודה או עובדים שנפגעו בשל העיסוק המקצועי זכאים לכיסוי ע”י מחלקת תאונות עבודה בביטוח לאומי. עובדים שנפגעו בתאונת דרכים או בתאונה שהתרחשה בבית וכתוצאה ממנה אינם מסוגלים לעבוד מקבלים את הכיסוי במחלקת נפגעי תאונות. אנשים שנפגעו בתאונה או כתוצאה ממחלה ויכולת ההשתכרות שלהם נפגעה, יהיו זכאים לקבל קצבה במחלקת נכות כללית. הזכאות לקבלת הפיצוי בכל אחת מהמחלקות היא בהתאם לתנאים שנקבעו בחוק.
בקביעת דרגת אי הכושר להשתכר מתחשב המוסד לביטוח לאומי במידה שבה ליקויו של המבוטח משפיע על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו – בצורה מלאה או חלקית, ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני או מצב בריאותו).
על פי הגדרות המוסד לביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו מאבד המבוטח את היכולת לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו יכול לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק הקרוב לתחום בו עסק טרם קרות התאונה.
התשלומים המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי במקרים של אובדן כושר עבודה אינם מגיעים לגובה שכרו של העובד, ואפילו לא בקירוב לכך, דבר שעלול להביא להרעה משמעותית בתנאי החיים. מסיבה זו קיימות חברות ביטוח פרטיות המציעות פרמיות מסוגים שונים. הביטוח נעשה באופן פרטי או ע”י המעסיק.
בנושא הביטוחים הפרטיים יש פוליסות שונות שמציעות תנאים שונים וסוגי כיסוי שונים לאובדן כושר עבודה. אפילו הגדרת המונח “אובדן כושר עבודה” יכולה להיות שונה בין פוליסה לפוליסה. רובם כוללים תקופת המתנה של 3 חודשים לפני הזכאות לקבל גמלה. ברוב הביטוחים קיים סעיף הנקרא “פרנציזה” בו מתחייבת חברת הביטוח לשלם גם עבור אותם 3 חודשים ראשונים במידה ומדובר על אובדן כושר עבודה לטווח ארוך.
בעוד שביטוח לאומי מתייחס לאובדן כושר עבודה כפגיעה בכושר העבודה לכל סוג של עבודה, פוליסות הביטוח הפרטיות מכסות בדרך כלל רק אובדן יכולת לעסוק במקצוע המתאים לרקע התעסוקתי והשכלתו של הנפגע.
ברוב פוליסות הביטוח קיים סעיף לפיו המבוטח יוכל לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה לה הוא זכאי מהמוסד לביטוח לאומי.
סכום הביטוח המשולם במסגרת הפוליסה הוא ברב המקרים בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה, וזאת בניגוד לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי שנמוכה יותר. באופן כזה יכול הנפגע לשמור על רמת חיים הקרובה לרמת החיים שלפני הפגיעה.
מימוש הזכויות הכספיות מהמוסד לביטוח לאומי ומחברת הביטוח הינם הליכים לא פשוטים ומצריכים ידע ונסיון משפטי בתחום זה. יש מצבים שבהם גם קרוביו של הנפגע מגיעות זכויות שונות מהמוסד לביטוח לאומי.
הכותבים: עו”ד רונן לפיד ועו”ד אפרים בנדר
