אובדן כושר עבודה והזכויות שלך

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד באופן מלא או חלקי, באופן קבוע או באופן זמני את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב מחלה או תאונה. מצב של אובדן כושר עבודה מתרחש במרבית המקרים באופן בלתי צפוי כך שלנפגע אין יכולת להיערך מראש למצב החדש. מדובר על מצב שמהווה איום קיומי על האדם, במיוחד כאשר אותו אדם יש לו משפחה, ועוד יותר מכך כאשר מדובר במפרנס העיקרי במשפחה.

מאת: עו"ד רונן לפיד, עו"ד אפרים בנדר

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד באופן מלא או חלקי, באופן קבוע או באופן זמני את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב מחלה או תאונה. מצב של אובדן כושר עבודה מתרחש במרבית המקרים באופן בלתי צפוי כך שלנפגע אין יכולת להיערך מראש למצב החדש. מדובר על מצב שמהווה איום קיומי על האדם, במיוחד כאשר אותו אדם יש לו משפחה, ועוד יותר מכך כאשר מדובר במפרנס העיקרי במשפחה.

כיום ניתן לקבל כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי ומחברות ביטוח פרטיות. ברם, הליך מימוש הזכויות הכספיות משני המוסדות הללו איננו פשוט כלל, וכרוך לעיתים בהליכים בירוקרטיים ומשפטיים מורכבים וממושכים.

המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל אזרחי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה.

נפגעי תאונות עבודה או עובדים שנפגעו בשל העיסוק המקצועי זכאים לכיסוי ע"י מחלקת תאונות עבודה בביטוח לאומי. עובדים שנפגעו בתאונת דרכים או בתאונה שהתרחשה בבית וכתוצאה ממנה אינם מסוגלים לעבוד מקבלים את הכיסוי במחלקת נפגעי תאונות. אנשים שנפגעו בתאונה או כתוצאה ממחלה ויכולת ההשתכרות שלהם נפגעה, יהיו זכאים לקבל קצבה במחלקת נכות כללית. הזכאות לקבלת הפיצוי בכל אחת מהמחלקות היא בהתאם לתנאים שנקבעו בחוק.

בקביעת דרגת אי הכושר להשתכר מתחשב המוסד לביטוח לאומי במידה שבה ליקויו של המבוטח משפיע על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו – בצורה מלאה או חלקית, ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני או מצב בריאותו).

על פי הגדרות המוסד לביטוח לאומי אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו מאבד המבוטח את היכולת לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו יכול לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק הקרוב לתחום בו עסק טרם קרות התאונה.

התשלומים המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי במקרים של אובדן כושר עבודה אינם מגיעים לגובה שכרו של העובד, ואפילו לא בקירוב לכך, דבר שעלול להביא להרעה משמעותית בתנאי החיים. מסיבה זו קיימות חברות ביטוח פרטיות המציעות פרמיות מסוגים שונים. הביטוח נעשה באופן פרטי או ע"י המעסיק.

בנושא הביטוחים הפרטיים יש פוליסות שונות שמציעות תנאים שונים וסוגי כיסוי שונים לאובדן כושר עבודה. אפילו הגדרת המונח "אובדן כושר עבודה" יכולה להיות שונה בין פוליסה לפוליסה.

באופן כללי, רוב הביטוחים הפרטיים כוללים תקופת המתנה של 3 חודשים לפני הזכאות לקבל גמלה. ברוב הביטוחים קיים סעיף הנקרא "פרנציזה" בו מתחייבת חברת הביטוח לשלם גם עבור אותם 3 חודשים ראשונים במידה ומדובר על אובדן כושר עבודה לטווח ארוך.

רוב הפוליסות מתייחסות לאובדן "כושר עבודה מקצועי" שמשמעות הדבר אובדן כושר העבודה לגבי מקצוע התואם את הרקע התעסוקתי וההשכלתי של המבוטח – זאת בשונה מביטוח לאומי המציב רף נמוך יותר, וכולל רק אנשים שאיבדו את כושר העבודה לכל סוג של עבודה.

ברוב פוליסות הביטוח קיים סעיף המבטיח שחרור מתשלומי פרמיה שונים, בעת תקופת אובדן כושר העבודה. כמו כן קיים סעיף לפיו המבוטח יוכל לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה לה הוא זכאי מהמוסד לביטוח לאומי.

סכום הביטוח המשולם במסגרת הפוליסה הוא ברב המקרים בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה, וזאת בניגוד לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי שנמוכה יותר. באופן כזה יכול הנפגע לשמור על רמת חיים הקרובה לרמת החיים שלפני הפגיעה.

מקרה שהגיע לפתחו של בית המשפט המחוזי בירושלים, בת.א. 826/93 שבו קבע כב' השופט עזרא קמא כי כדי שמבוטח יזכה בתגמולים על פי פוליסת אובדן כושר עבודה עליו להוכיח שני תנאים מצטברים: האחד: שלילת 75% או יותר מכושרו של המבוטח להמשיך בעיסוקו עובר לאירוע, והשני: כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו ונסיונו.

לסיכום:

אדם שאיבד את כושר העבודה שלו זכאי לקבל סיוע מהמוסד לביטוח לאומי, ואם היה מבוטח באופן פרטי זכאי לתשלומים גם מחברת הביטוח. התשלומים נועדו לאפשר לנפגע להמשיך ולהתקיים בכבוד על אף שאינו מסוגל להמשיך ולפרנס את עצמו. בפוליסות השונות יש סעיפים שחשוב לשים אליהם לב, מאחר וקיימים הבדלים משמעותיים בכיסוי בין הפוליסות השונות. רוב הסעיפים בפוליסה אינם ברורים דיים לאדם שאינו בקי בתחום.

מימוש הזכויות הכספיות מהמוסד לביטוח לאומי ומחברת הביטוח הינם הליכים לא פשוטים ומצריכים ידע ונסיון משפטי בתחום זה. יש מצבים שבהם גם קרוביו של הנפגע מגיעות זכויות שונות מהמוסד לביטוח לאומי.

הכותבים:

עו"ד רונן לפיד, סא"ל במיל. בעל משרד עו"ד בכרמיאל, עוסק בדיני נזיקין וברשלנות רפואית,

עו"ד אפרים בנדר, עוסק בדיני נזיקין ובמשפט עברי.